Hvorfor arbejder jeg med kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet? Det gør jeg pga. overskrifter som denne i Ekstra Bladet: Lægefejl koster 5000 liv om året med undertitlen: "Halvdelen af dødsfaldene - syv om dagen - kunne forebygges, hvis vi havde et bedre sundhedssystem, vurderer eksperter". Overskriften stammer fra en udtalelse af Beth Lilja Pedersen, der er ledende overlæge og sekretariatschef for Dansk Selskab for Patientsikkerhed. Hun har videre udtalt: "Vi vurderer, at der er 5000 dødsfald i Danmark på grund af utilsigtede hændelser. Mit bedste skøn er, at omkring halvdelen kunne forebygges. Det er selvfølgelig for mange og ikke acceptabelt." Men før at der kan ske en positiv kvalitetsudvikling, så forudsætter det også, at der er en læringskultur og en vilje til at gøre det bedre. Jeg mener, at kvalitetsudvikling bør tage udgangspunkt i Ciceros udtryk: "Cujusvis hominis est errare, nullius nisi insipientis in errore perseverare". Eller på dansk: "Ethvert menneske kan tage fejl, men kun en tåbe gentager dem". Alle mennesker begår fejl før eller siden - det er egentlig ikke særlig interessant. Det er langt mere væsentligt, hvordan man forholder sig til sine fejl – end at man begår fejl. Desværre er mennesker heller ikke fejlfri blot, fordi de arbejder indenfor nogle fag, hvor det kan have store samfundsmæssige eller menneskelige konsekvenser at begå en fejl. Det gælder både indenfor politik, domstolene, beredskabet og sundhedsvæsenet. Her er det bare endnu mere vigtigt, at man gør alt, hvad man kan for at undgå, at man gentager de samme fejl. Derfor er det også enormt vigtigt, at man rapporterer og analyserer de fejl, der sker i sundhedsvæsenet, så man kan skabe læring og vidensdeling for at forebygge, at fejlene sker igen. Selve erkendelsen af fejl er også en vigtig forudsætning for, at et menneske kan udvikle sig og lære og at det er muligt at skabe en reel kvalitetsforbedring. Den manglende vilje til at indrømme fejl og den stædige fastholdelse af det plejer jeg/vi (den manglende evne eller vilje til forandring) er formentlig de to største forhindringer i forhold til kvalitetsudvikling indenfor den offentlige sektor.Erkendelsen af fejl er ikke bare vigtig i forhold til behandlingen af borgerne og borgernes retfærdighedsfølelse, men også i forhold til det ansvarlige personale. Det er mindst lige så vigtigt for personalet at få bearbejdet en utilsigtet hændelse på den bedst mulige måde, så hændelsen ikke bliver til en psykisk belastning. Og det er vigtigt for alle såvel borgerne som personalet at vide, at alle arbejder for at forhindre at noget lignende sker en anden gang. I en læringskultur handler det ikke om, at man skal være bange for eller være ligeglad med at begå en fejl, men om at skabe opmærksom omkring de fejl, der bliver begået og dermed skabe en fælles forståelse af, hvordan man sammen kan undgå dem i fremtiden.En læringskultur er kendetegnet af:

  • At man står ved, tager ansvar for og undskylder sine fejl.
  • At man er åben overfor forandring og det at man altid kan blive klogere og dygtigere.
  • At man har en åben og ærlig kommunikation med konstruktiv feedback og kritik.
  • At man analyserer, hvad der har forårsaget eller bidraget til fejlen og forsøger at forstå, hvorfor fejlen er sket.
  • At man forsøger at finde en løsning som forhindrer at fejlen kan opstå igen.
  • At man lærer af sine fejl – så man ikke begår den samme fejl igen og igen.

I den ideelle verden har man derfor en åben og ærlig dialog på tværs af faggrupper, hvor man har tillid til hinanden og ingen er bange for at indrømme deres fejl eller se kritisk på dem selv. Det forudsætter naturligvis, at man ikke bare peger fingre af hinanden og at man er opmærksom på, at det er et følsomt område for alle de berørte parter, når man giver konstruktiv kritik eller feedback. Derefter analyserer man, hvorfor fejlen er opstået og forsøger at udtænke en løsning som kan forhindre, at lignende fejl sker igen. Nu lever vi desværre ikke i den ideelle verden, men derfor kan man alligevel godt forsøge at efterstræbe idealet. Det er en opgave, som alle i den offentlige sektor har et ansvar for at bidrage til. For som James Reason en gang har sagt: "Den bedste er ikke fejlfri - men forberedt" (Air Safety Week, vol. 13, no. 20).

Anbefalinger